第2回 日本病院薬剤師会
Future Pharmacist Forum事前参加申込フォーム

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申込内容
大会
事前受付申込 		第2回 日本病院薬剤師会 Future Pharmacist Forum
（平成３１年６月１５日(土)、１６日(日)）への事前受付に申し込みます。
受付定員８３０名、参加費７，０００円（事前受付価格、税込）
懇親会
事前受付申込（必須） 		懇親会 　事前受付定員２００名　参加費７，０００円事前受付価格（税込）
申し込まない
参加者情報
氏名 （必須/全角漢字） 姓 名
フリガナ （必須/全角カタカナ） 姓 名
電子メールアドレス（必須）
（通常の連絡に使用します）
　 【メールアドレスについての注意事項】
このページでは、申込受付後、自動的に「受付メール」をお送りしております。 フリーメール（Ｇoogleの『ＧＭail』、ＭＳＮの『Hotmail』、Yahooの『Yahooメール』など）をお使いの場合、日本病院薬剤師会からの受付メール及び受講決定後の連絡メールが迷惑メール扱いになり受信フォルダに表示されない事例が発生しております。受講に必要な情報を確実に受信していただくため、メールアドレスには、必ずフリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。

　＊確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。　
【緊急連絡先】
携帯メールアドレス
（緊急時の連絡に使用します）
＊震災等の影響により急遽中止等、緊急の連絡を行う可能性がありますので、 その場合は携帯のメールアドレスにも送信いたします。 　
＊なお、メールの設定により日本病院薬剤師会からのメール（PC）が適切に受信できないことがありますので、メールの受信設定を必ず確認してください。
（緊急メール送信元somu@jshp.or.jp又はentry@jshp.jp）

　＊確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。
会員番号 （必須）
※日本病院薬剤師会会員のみご参加いただけます		 日病薬会員番号 　　＊必ず半角・6桁で入力してください。
病院、診療所、保険薬局での勤務経験（半角数字）（必須） 年　※ 申込日時点での通算経験年数
年齢（必須） 歳　※　申込日時点の年齢
勤務先情報
勤務先の種類（必須） 病院　 診療所　 介護保険施設　
薬局　 薬科大学 企業 その他
勤務先の病床数（必須） 床　※　病床が無い場合は「０」を入力してください
勤務先の名称（必須）
※　勤務先が無い場合は「なし」を入力してください
所属部署（必須）
役職名
勤務先の都道府県（必須）
ネームカード等送付先
送付先（必須） 勤務先　 自宅
送付先郵便番号
（必須・半角数字） 		〒 －
（半角数字で郵便番号から入力してください。
　送付先が勤務先の場合は、勤務先の郵便番号を入力してください）
送付先住所（必須）
　送付先が勤務先の場合は、勤務先の住所を入力してください
勤務先の名称
（勤務先送付の場合）
所属部署
（勤務先送付の場合）
送付先の電話番号（携帯可） （必須・半角英数とハイフン）